手術(shù)治療膽石癥并發(fā)急性胰腺炎患者血清炎癥和氧化

應(yīng)激介質(zhì)的變化

王 磊

【摘要】目的 探討膽石癥并發(fā)急性胰腺炎（AP）患者在病情穩(wěn)定后接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療血清炎性和氧化應(yīng)激介質(zhì)的變化。方法 150 例膽石癥并發(fā) AP 患者，在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后，84 例接受 LC 術(shù)，66 例接受開腹膽囊切除術(shù)。采用 ELISA 法檢測(cè)血清白介素 - 6（IL- 6）、IL- 10 和 C 反應(yīng)蛋白（CRP）；采用 ELISA 法檢測(cè)血清丙二醛（MDA）、氧化型低密度脂蛋白（ox- LDL）和對(duì)氧磷酶 - 1（PON- 1）；采用高效液相色譜法檢測(cè)血清 8- 羥基鳥嘌呤（8- OHG）。結(jié)果 術(shù)后第 5 天，LC 組血清 IL- 6 水平為（42.3±4.8）μg/L，顯著低于開腹組的【（57.7±5.1）μg/L，P<0.05】，IL- 10 水平為（64.3±5.3） pg/ml，顯著高于開腹組的【（51.2±4.2） pg/ml，P<0.05】，CRP 水平為（15.8±5.7）μg/L，顯著低于開腹組的【（38.4±6.8） μg/L，P<0.05】；MDA 水平為（3.3±0.9） nmol/mL，顯著低于開腹組的【（5.4±1.8） nmol/mL，P<0.05】，ox- LDL 水平為 （63.2±11.7） ng/ml，顯著低于開腹組的 【（72.3±11.0） ng/ml，P<0.05】，PON- 1 水平為（116.3±10.2） U/ml，顯著高于開腹組的【（104.5±11.4） U/ml，P<0.05】，8- OHG shui平為（0.5±0.2）ng/ml，與開腹組的（0.6±0.2） ng/ml 比，無(wú)顯著性相差（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于膽石癥并發(fā) AP 患者，在內(nèi)科控制 AP病情后，及時(shí)行 LC 手術(shù)治療，去除結(jié)石，可以減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，安全可行。

【關(guān)鍵詞】 膽石癥；急性胰腺炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；氧化應(yīng)激反應(yīng)

臨床研究報(bào)道，直徑不超過(guò) 5 mm 的膽石可經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，引起急性膽管炎[1]，由此誘發(fā)的急性發(fā)作約占 60%～80%。臨床上，對(duì)于膽囊結(jié)石合并輕度急性胰腺炎（AP）患者，多推薦早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，手術(shù)適應(yīng)證已逐步放寬。針對(duì)一些復(fù)雜性膽囊和膽管結(jié)石并發(fā) AP 患者，臨床已有采用 LC 術(shù)治療的報(bào)道[3- 5]。本研究在我院診治的 150 例膽石癥并發(fā)AP 患者，總結(jié)分析了 LC 術(shù)治療的*時(shí)間，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行臨床療效對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年 6 月～2016 年 6 月我院收治的膽石癥并發(fā) AP 患者 150 例，男 82 例，女 68例；年齡 28～72（57.42±5.74）歲。診斷依據(jù)有膽道結(jié)石病史，術(shù)前經(jīng) B 超證實(shí)膽囊和 / 或膽管存在結(jié)石，具有典型的 AP 臨床表現(xiàn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)和B 超、CT、磁共振胰膽管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）等檢查，結(jié)果符合 AP 診斷[6]，發(fā)病至入院時(shí)間為 5～72（16.74±11.84）h，AP 發(fā)作者 111 例 ，AP 發(fā) 作≥2 次 者 39 例。納 入 標(biāo) 準(zhǔn) ：APACHE Ⅱ≥8 分，Ranson 積分≥3 分者，生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重的心、肺并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：因暴飲暴食、飲酒過(guò)度所致的 AP 者；并發(fā)心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在惡性腫瘤、血液系統(tǒng)或精神類疾病者；ren娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 AP 基本處理 給予所有患者禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入，控制胰腺分泌，給予質(zhì)子泵抑制劑制酸，早期行液體復(fù)蘇治療，維持酸堿和水電解質(zhì)平衡處理。

1.3 手術(shù)方法 依據(jù)治療術(shù)式不同，分為 LC 組（n=84）和開腹組（n=66），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中 LC 組有 3 例繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者經(jīng)對(duì)癥治療后，于入院后第 9 或第 10天行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrogardecholagiopanceratography，ERCP）檢查，并經(jīng)內(nèi)鏡行十二指腸乳tou括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST） 取石，1 例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。待患者病情明顯緩解，能夠接受低脂半流食，血淀粉酶（serumamylase，AMS）<3 倍正常值上限，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （alanine aminotransferase，ALT） 和總膽紅素（total bilirubin，TBIL） 等恢復(fù)正常，患者腹部無(wú)壓痛、肌緊張、反跳痛時(shí)，行手術(shù)治療。在行 LC 手術(shù)治療時(shí)，行氣管插管和全身麻醉，采用三孔法行 LC術(shù)，建立人工氣腹、置入腹腔鏡，對(duì)膽囊、膽總管、肝臟等部位進(jìn)行探查，明確腹腔黏連、滲出等情況。明確辨認(rèn)膽總管后，使用分離鉗由遠(yuǎn)至近小心擠壓膽囊管，擠壓力度適中，以免在離斷膽囊管過(guò)程中其內(nèi)小結(jié)石掉進(jìn)膽總管，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈用生物夾夾閉，切除膽囊，采用局部電噴、止血敷料壓迫等創(chuàng)面止血。對(duì)于年齡大、體質(zhì)差、術(shù)中因膽囊破裂所致的膽汁和結(jié)石外流造成腹腔嚴(yán)重污染者，置腹腔引流管引流。對(duì)于膽總管結(jié)石，依據(jù)病情選擇 ERCP或膽總管切開取石；在對(duì)照組，于全身麻醉下行開腹膽囊切除術(shù)治療。兩組術(shù)后均行禁食、抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)治療，直至患者胃腸道功能恢復(fù)、出院。

1.4 觀察指標(biāo) 常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)；采用碘 - 淀粉比色法檢測(cè)血清 AMS（上海銘博生物科技有限公司）；采用 ELISA 法檢測(cè)血清白介素 - 6（interleukin- 6，IL- 6，上海滬鼎生物科技有限公司）、白介素 - 10（interleukin- 10，IL- 10，上海森雅生物科技有限公司）和 C 反應(yīng)蛋白（C- reactive protein，CRP，上海雅吉生物科技有限公司）；采用 ELISA 法檢測(cè)血清丙二醛（malondialdehyde，MDA，上海雅吉生物科技有限公司）、氧化型低密度脂蛋白（oxidized low densitylipoprotein，ox- LDL，上海谷研生物科技有限公司）、對(duì)氧磷酶 - 1（paranoxonase，PON- 1，上海雅吉生物科技有限公司）；采用高效液相色譜法檢測(cè)血清 8-羥基鳥嘌呤（8- dihydro- 8- oxoguanine，8- OHG，上海心語(yǔ)生物科技有限公司）。

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