2023年11月21日15時41分許，江西贛州某污水處理廠擴建接觸消毒池防水防腐施工過程中，1人中毒窒息，現場作業人員盲目入池施救也導致中毒窒息，事故共造成3人死亡、1人受傷。近日，贛州市應急管理局網站發布事故調查報告。
經事故調查組調查認定，贛州某污水處理廠擴建工程“11·21"較大中毒窒息事故是事故單位有限空間作業安全管理缺失，行業管理缺位釀成的生產安全責任事故。
事故直接原因是，在有限空間防水防腐涂料施工過程中，作為涂料稀釋劑使用的天那水，持續釋放出VOCs等有機物揮發組分，導致作業人員中毒窒息。現場施工人員盲目入池施救，導致事故擴大。
2023年11月21日15時5分，戴白色普通口罩、手套，穿高筒水靴的劉久紅，從二期高效池附近搬來一長竹梯，放在活動板房門前過道，姚錕、凌京晶、劉久紅三人略有商議；15時9分，劉久紅又將竹梯送回高效池；15時14分，凌京晶從二期AAO反應池搬來另一竹梯，與劉久紅一起將其放入新建消毒池內。
15時15分40秒（車載視頻監控時間，未與標準時間校正，與標準時間相比稍慢，以下有秒單位的時間均為車載視頻時間），劉久紅提一涂料桶（耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶）下新建消毒池，隨后不久凌京晶也下池。
15時24分27秒，凌京晶爬出池口。
15時27分11秒，凌京晶再次下池。
15時29分56秒，凌京晶與劉久紅先后爬出池口，凌京晶手提一涂料桶，進第一間活動板房。隨后劉久紅在第一間活動板房（存放天那水）門口，用鋼筋攪拌涂料桶內（耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶）的涂料。
15時38分28秒，劉久紅手提剛才攪拌好的涂料桶第二次下池，凌京晶蹲在池口西側注視池內（圖3）。
建議移送司法機關處理的人員（5人）
1.姚某，男，群眾，江西某勞務有限公司副總經理，工程勞務分包現場施工負責人。未組織對有限空間防水防腐作業進行安全風險辨識評估，未制定現場作業方案和應急處置措施，未向作業人員告知危險因素、作業要求和應急措施，未明確現場負責人；在劉久紅一人于池內中毒暈倒后，未在保證安全的條件下開展施救，而是盲目放任人員入池施救，導致事故后果擴大升級；對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業的重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施；未組織本單位施工作業人員的安全培訓教育。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條，《江西省安全生產條例》第十四條第（三）（四）項、第二十五條、第三十條，應急管理部辦公廳《有限空間作業安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）之規定，對事故負直接責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
2.鄭某某，男，群眾，江西某勞務有限公司副總經理，工程勞務分包項目經理。未組織對有限空間防水防腐作業進行安全風險辨識評估，未組織制定現場作業方案和應急處置措施；對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業的重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施；未組織本單位施工作業人員的安全培訓教育，未檢查施工現場安全生產工作，未消除施工現場有限空間防水防腐作業中的重大事故隱患；其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條，《江西省安全生產條例》第十四條第（三）（四）項、第二十五條、第三十條，應急管理部辦公廳《有限空間作業安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）等規定，對事故負主要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
3.徐某某，女，群眾，江西某勞務有限公司法定代表人，《安全生產許可證》載明的主要負責人。未履行單位主要負責人的安全生產職責，未組織本單位施工作業人員的安全培訓教育，未督促、檢查施工現場安全生產工作，未消除施工現場有限空間防水防腐作業中的重大事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定，對事故負重要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
4.羅某某，男，群眾，四川某建設工程監理有限公司贛州分公司負責人，工程項目監理機構實際負責人。無注冊監理工程師資質，實際以總監理工程師身份，從事二期工程及新建消毒池監理業務。負責組建的項目監理機構無注冊監理工程師在現場履行監理職責，專業配套、數量不能滿足建設工程監理工作需要；對施工單位未按國家規定排查有限空間防水防腐施工作業重大事故隱患、未執行國家規定的有限空間作業安全管理制度失察；未審查施工單位購買使用的“三無"天那水施工材料。其行為違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條、《建設工程質量管理條例》第三十七條、住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.2.4條第（6）項、《建設工程監理規范》（GB/T50319—2013）第3.1.2條之規定，對事故負有責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
5.郭某，男，群眾，章貢區嘉匯涂料銷售部經營者。未依法取得危險化學品經營許可證，擅自經營無任何標識的危險化學品，其行為違反《中華人民共和國產品質量法》第二十七條、第三十六條，《危險化學品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。
事故有關責任單位的行政處罰建議
1.有關責任單位（4個）
（1）江西某勞務有限公司，是事故直接責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（2）南昌市自來水工程有限責任公司，是事故主要責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（3）四川省某建設工程監理有限公司，是事故重要責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（4）江西洪城水業環保有限公司，是事故責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
對涉及事故有關公職人員13人，建議移交相關機關進行追責問責。
有限空間
由于通風不良
容易造成有毒有害、易燃易爆物質積聚
或氧含量不足
從而導致中毒、窒息、爆炸等事故
盲目施救更會導致傷亡擴大
有限空間作業安全如何保障？
這些要牢記！
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